Протокол аналгезии и седации больных в орит





Обезболивание и седация больных с сердечной недостаточностью в раннем периоде после операции на открытом сердце при приобретенных пороках. Работа выполнена на базе Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева Российской Академии медицинских наук. В условиях сердечной недостаточности требуется пролонгированная искусственная вентиляция, особенно при наличии синдрома низкого сердечного выброса и продленной стернотомии [Лобачева Г В2000] В комплексной терапии сердечной недостаточности протокол аналгезии и седации больных в орит важно уменьшить проявления послеоперационной боли и стресса с помощью эффективных, но в тоже время безопасных средств.

Операции на органах грудной клетки одни из самых болезненных, интенсивная боль после которых длится до 72 протокол аналгезии и седации больных в орит и сопровождается сердечно-сосудистыми и респираторными осложнениями, особенно у пациентов высокого риска [Beaussier М, 1998] Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к нарушению вентиляции [Liu et al, 1995] Также боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления, а также гиперкоагуляцией крови и повышенным тромбообразованием [Brevik, 1995] Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму [Kehlet, 1989], вызывает дисбаланс в иммунной системе.

Острая боль в послеоперационном периоде порождает нестабильность основных физиологических функций, вызывающую серьезные нарушения. Обезболивающие средства позволяют уменьшить реакцию организма на операционный стресс и уменьшить выделение стресс-гормонов кортикостероидов, катехоламинов, инсулина и др, запускающих патологический синдромокомплекс [Goldman R D2002] Уменьшение боли у пациентов способствует снижению морбидности и летальности.

Таким образом нивелирование негативного влияния боли и хирургического стресса на гемодинамику, необходимость синхронизации с аппаратом ИВЛ, создание комфортных условий для пациента делают обязательным компонентом интенсивной терапии больных протокол аналгезии и седации больных в орит сердечной недостаточностью адекватное обезболивание и седацию.

Первые сообщения о попытках устранить боль известны еще с 3-5 тысячелетия до н э [Бунятян А А с соавт1977] Внутривенный наркоз был впервые применен в 1902 году [Беляков В А1990] К настоящему моменту в распоряжении анестезиолога-реаниматолога находится огромное количество обезболивающих и седативных средств, которые помимо основного действия оказывают ряд нежелательных эффектов Например, в эксперименте доказано усиливающее влияние мидазолама и пропофола на допамин-индуцированную вазодилатацию почечных артерий [С Eyigor, 2003] Как правило, нежелательные эффекты обезболивающих и седативных средств являются дозозависимыми [НП Шабалов, 1993] Таким образом, необходимо создать четкие протоколы применения анальгетиков и седативных средств у пациентов с сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце.

Цель исследования Определить и научно обосновать наиболее безопасные и эффективные режимы седативной терапии и обезболивания у пациентов в условиях сердечной недостаточности после операций по поводу приобретенного порока сердца ППС с использованием искусственного кровообращения.

Пациенты, перенесшие операцию в условиях ИК по поводу приобретенного протокол аналгезии и седации больных в орит сердца с развившейся в ближайшем послеоперационном периоде тяжелой сердечной недостаточности, и в частности, синдромом низкого сердечного выброса.

Впервые исследовано применение обезболивающих и седативных средств в комплексной терапии тяжелой сердечной недостаточности у пациентов, оперированных по поводу ППС. В основу нашей работы положены наблюдения над 166 больными, находившимися на лечении в хирургическом отделении НХППС с 2005 по 2006 годы Весь материал был проспективным.

Протокол аналгезии и седации больных в орит

Эти данные являются интегральными и не отражают адекватности аналгоседации для всей выборки Так, для группы больных, находящихся на ИВЛ до 3 суток адекватная глубина аналгоседации на вторые и третьи сутки составляла 112- ЯЗ, А при продленной ИВЛ — Я4-Я5 до седьмых-восьмых суток.

Больной сонлив, но контактен открывает глаза на громкое обращение, выполняет простые инструкции, быстро истощается.

Протокол аналгезии и седации больных в орит

Глубокая седация больной открывает глаза на громкий окрик, реагирует на боль гримасой, инструкций не выполняет Наркоз слабая реакция на болевой раздражитель. Также для дополнительной оценки адекватности аналгоседации нами мониторировались следующие объективные критерии состояния больного до введения анальгетиков и гипнотиков, через 5 и 30 минут после начала введения. Режим ИВЛ, Рентгенография грудной клетки, Ультразвуковая допплерография сосудов шеи и конечностей, эхокардиография Оценка тяжести болевого синдрома.

Оценка боли состоит из двух частей до операции — для выработки плана лечения боли и после — чтобы оценить, как работает избранный план Предоперационная оценка включает факторы, упомянутые выше, а также возраст, пол, вес, степень ожирения, принимаемые препараты и аллергологический анамнез Необходимо учесть возможные трудности из-за языкового и культурного барьера Могут возникнуть проблемы, связанные с возрастом, поэтому обезболивание у детей и больных пожилого возраста является отдельной проблемой.

Шкалы оценки — наиболее распространенный метод оценки боли и качества обезболивания На практике используют слова или цифры Цифровое значение может быть также выведено по визуальной аналоговой шкале Все эти методы просты протокол аналгезии и седации больных в орит понимания и требуют небольших затрат на оснащение Слова можно перевести на любой язык использовать пятиступенчатую шкалу.

Цифры можно соотнести со словами для целей ведения записей 0-4 Простая цифровая шкала требует от больного выбрать цифру от 0 до 10, которая соответствует его боли Ноль означает отсутствие боли, а 10 — что боль наиболее сильна. Визуальная - аналоговая шкала ВАШ имеет протокол аналгезии и седации больных в орит длиной 10 см, которая маркируется как показано ниже рис 1 Больного просят поставить на линии вертикальную отметку, соответствующую уровню боли.

Протокол аналгезии и седации больных в орит

Визуальный аналог может быть оценен измерением расстояния слева до максимума боли справа Эта цифра может использоваться для сравнения изменений в уровне боли. В раннем послеоперационном периоде довольно трудно оценивать боль любым из этих методов Необходимо подчеркнуть, что оценку боли надо проводить регулярно и она должна быть составной частью традиционного послеоперационного наблюдения Прогресс в лечении больного оценить легче, если результаты записывать в графическом виде, а не в цифрах Методы обработки материала.

Алгоритмы и выбор метода аналгоседацин Изучалось несколько стандартных протоколов аналгоседации В. Для вводной анестезии или купирования послеоперационного синдрома гипервозбуждения обычно применялся дормикум в дозе 3,5-12 мг в виде однократной болюсной внутривенной инфузии или тиопентал натрий также в виде однократной болюсной внутривенной инфузии в разовой дозе 50-200 мг Далее аналгоседация притекала по одному из вышеперечисленных протоколов Таким образом, 166 наблюдений были разделены нами на 5 групп, в соответствии с протоколом аналгоседации табл 2.

Данное исследование не являлось рандомизированным и слепым Это связано с тем, что в каждом конкретном случае протокол седации и аналгезии определялся не случайным образом, а исходя из тяжести состояния пациента, перенесенной им операции, тяжести сопутствующей патологи и т п.

Во всех случаях удалось достигнуть адекватной глубины аналгоседации вне зависимости от схемы Все используемые алгоритмы продемонстрировали пригодность для широкого применения Случаи, в которых схема аналгоседации в процессе интенсивной терапии менялась, немногочисленны и в данном исследовании не рассматривались.

Так как группа больных была неоднородной, среднего значения параметра по каждому критерию мы не определяли Для анализа протокол аналгезии и седации больных в орит использовали относительные характеристики. Все указанные критерии имеют значение только при небольшой глубине седации — когда больной контактен до ЯЗ. Полученные данные мы экстраполировали на больных, находящихся в более глубокой седации При постоянной инфузии аналгетика фентанила жалобы носили эпизодический характер, и, как правило, были связанны с манипуляциями или активизацией пациента В этой ситуации болюсно вводилось до 1,0 мл фентанила, что во всех случаях приводило к полному купированию болевого синдрома.

В настоящее время, в условиях ограниченного внешнего финансирования и, в ряде случаев, самофинансирования, огромное значение приобретает экономическая рационализация медицинских технологий В том случае, если клиника является частной, и должна иметь свою рентабельность, исходить из экономической целесообразности методики является единственно возможным Как правило, аналгоседация является компонентом интенсивной терапии, и для адекватного расчета стоимости последней достаточно знать абсолютною стоимость одних суток аналгоседации по указанным протоколам.

Для расчетов мы использовали следующие экспериментально проверенные данные о среднесуточной дозе препаратов в каждой из рассматриваемых схем Мы исходили из следующих постулатов. При проведении адекватной аналгоседации жалобы на боль являются эпизодическими, и связанными, как правило, с инвазивными. Полная стандартизация и объективизация метода аналгоседации в ОРИТ невозможна В каждом конкретном случае следует протокол аналгезии и седации больных в орит из требуемой.

Специфика темы данной работы такова, что дать точный ответ о том, что какой-либо алгоритм представляется нам "золотым стандартом", невозможно Все полученные нами данные не дают основания для однозначного ответа о предпочтениях В повседневной клинической практике последнее слово в выборе тактики аналгоседации должно принадлежать клиницисту, не смотря на то, что это неизбежно вносит некую долю субъективизма.

Ранний период после операций на открытом сердце может сопровождаться возникновением ряда осложнений [Бураковский В. В условиях сердечной недостаточности требуется пролонгированная искусственная вентиляция, особенно при наличии синдрома низкого сердечного выброса и продленной стернотомии [Лобачева Г. В комплексной терапии сердечной недостаточности особенно важно уменьшить проявления послеоперационной боли и стресса с помощью эффективных, но в тоже время безопасных средств.

Операции на протокол аналгезии и седации больных в орит грудной клетки одни из самых болезненных, интенсивная боль после которых длится до 72 часов и сопровождается сердечно-сосудистыми и респираторными осложнениями, особенно у пациентов высокого риска [Beaussier М. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к нарушению вентиляции [Liu et al. Также боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления, а также гиперкоагуляцией крови и повышенным тромбообразованием [Brevik, 1995].

Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму [Kehlet, 1989], вызывает дисбаланс в иммунной системе. Острая боль в послеоперационном периоде порождает нестабильность основных физиологических функций, вызывающую серьезные нарушения в разных органах и системах. Обезболивающие средства позволяют уменьшить реакцию организма на операционный стресс и уменьшить выделение стресс-гормонов: Уменьшение боли у пациентовгспособствует снижению морбидности и летальности:.

Первые сообщения о попытках устранить, боль, известны еще c. III-V тысячелетия до н. Внутривенный наркоз был впервые применена 1902 году [Беляков В. Например, в эксперименте доказано усиливающее влияние мидазолама и пропофола; на допамин-индуцированную вазодилатацию почечных артерий [С. Как правило, нежелательные эффекты обезболивающих и седативных средств, являются дозозависимыми [Н.

Таким образом, необходимо создать четкие протоколы применения анальгетиков и седативных средств у пациентов с сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце. Цель исследования Определить и научно обосновать наиболее безопасные и эффективные режимы седативной терапии и обезболивания у пациентов в условиях, сердечной недостаточности после операций по поводу приобретенного порока сердца 1JLLIC с использованием искусственного кровообращения.

Разработать протокол седативной терапии и обезболивания у пациентов, оперированных на открытом сердце по поводу ППС с послеоперационным периодом, осложненным тяжелой сердечной недостаточностью.

Провести фармако-экономический анализ использования препаратов протокол аналгезии и седации больных в орит седации и обезболивания различных фармакологических групп их комбинаций.

Дормикум в виде болюсных протокол аналгезии и седации больных в орит инфузий. Для купирования острого болевого синдрома как оптимальный способ может быть рекомендовано однократное введение до 1,0 мл фентанила на фоне продолжающейся аналгоседации. Для вводной анестезии или купирования протокол аналгезии и седации больных в орит синдрома гипервозбуждения может применятся дормикум в дозе 3,5-12 мг в виде однократной болюсной внутривенной инфузии.

В качестве объективного критерия контроля болевого синдрома могут быть предложены ЧСС и АД так как наиболее чувствительными объективными критериями оценки болевого синдрома являются тахикардия и артериальная гипертензия. Management of postoperative analgesia, in elderly patients. Reg Anesth Pain Med. Issues in opioid management: Am JPhys Med Rehabil.

Протокол аналгезии и седации больных в орит

Bonnet F, Marret E. Influence of anaesthetic and analgesic techniques on outcome after surgery. Implementing national standards for cancer pain. The problem of postoperative pain: Int J Nurs Pract.

Research methods in health. Investigating health; and health services.

Протокол аналгезии и седации больных в орит

Open; University Press, 1997. Mechanisms of incisional pain. Anesthesiol Clin North America.

Протокол аналгезии и седации больных в орит

Perception and the Representative Design of Psychological Experiments, 2nd edn. University of California Press, 1980. Attitudes to pain and pain relief in adult surgical patients. Clinical decision making in critical; care nursing practice: La; Trobe University, 1996.

Протокол аналгезии и седации больных в орит

Establishing the boundaries; of a paradigmfordecision-makingresearch: Human Factors 1996; 38: Capdevila X, Dadure C. Perioperative management for one; day hospital; admission: Journal; of Advanced Nursing 1990; 15: Attitudes and knowledge of nursing staff in relation to management of postoperative pain.

Post surgical pain relief: Anaesthesia in the older patient. Prevalence of pain in Italian hospitals: Journal of Pain and; Symptom Management: Dahl JB, Moiniche S. Osteoarthritis pain assessment infamily practice. Arthritis Протокол аналгезии и седации больных в орит Research 1994.

Doerner D, Wearing AJ. Toward a computer simulated theory. Frensch PA, Funcke J eds. Resource allocation decision in health care: Ducharme J, Barbaer C. A prospective blinded study on emergency pain assessment and therapy.

Протокол аналгезии и седации больных в орит

Journal of Emergency Medicine 1995; 13: Validity of Decision making; Research: Chronic pain and thoracic surgery.



Copyrights © 2018 | azat-party.info